Formulier signalering risico / ongeluk
Naam melder:
Fotos (optioneel)
Urgentie:
nu handelen
op korte termijn
doedag/later
Verbeter suggestie:
Details
Type gevaar
gedrag
omgeving
beide
anders
Ruimte
Kies ruimte...
buiten
hal
knutsellokaal
magazijn
seniorenhok
sportlokaal
staff
anders
Ruimte anders:
Toelichting
Heeft het tot een ongeluk geleid?
Nee
Ja
Type verwonding
Kies type verwonding...
botbreuk
kneuzing
open wond
schaafwond
snee
anders
Toelichting verwonding
Verzorging door:
Kies verzorger...
leek
EHBO
huisarts
specialist/ziekenhuis
anders
Verzorging door anders:
Toelichting ongeluk
Verdere opmerkingen
Verstuur